抑酸是胃食管反流病的主旋律,多学科交流助 [复制链接]

由中关村泛亚内镜技术创新战略联盟、中国反流疾病诊疗联盟主办，上海国家消化病临床研究中心、国家消化内镜质控中心、中国医师协会内镜医师培训学院协办、武田中国特别支持的“中国上海内镜医师分会胃食管反流疾病学术研讨会暨年反流疾病诊疗联盟首届高峰论坛”于年7月26日胜利召开。上海、南京、宁波的消化内科、消化内镜、耳鼻喉科、心血管科、药剂科多个学科的专家参加了三个会场的线下交流，更多医生通过连线观看了本次会议。

中华医学会消化内镜学分会候任主任委员、医院金震东教授担任上海主会场的大会主席，中华医学会消化内镜学分会副主任委员、南京大医院邹晓平教授和宁医院叶国良教授分别担任南京和宁波的分会场主席。

上海交通大医院消化内科袁耀宗医院耳鼻喉科王耀文教授分别担任了两个提问与讨论环节的主持人。

与会专家就GERD目前治疗现状、不同科室治疗中存在的问题，以及新型抗酸药物伏诺拉生在临床研究与实际病例治疗中的获益进行了充分的交流与探讨。武田中国消化及内科产品事业部负责人闫薇出席了会议并致辞。跟随小编，一起看看GERD诊疗现状与问题，以及新的应对策略。

一、GERD诊疗现状与问题

1.GERD表现多样，患病率呈上升趋势

GERD是指胃、十二指肠内容物反流至食管引起相关不适症状的慢性疾病，常见临床症状包括：胃灼热、反酸、胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气，同时可能引起食管外症状：咳嗽、喉炎、哮喘、牙蚀症。GERD的患病率在西方国家8.8%~20%，我国GERD患病率低于西方国家，总体患病率为3.1%，但有上升趋势，并与韩国和日本接近。

依据内镜下表现，GERD可分为3型：非糜烂性食管炎（NERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett食管。RE可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血，被认为是一种更严重反流病的表现，发病率约为30%。依据内镜下食管黏膜损伤的程度，RE又被分为A、B、C、D四级，即洛杉矶分级法（LosAngelesclassification）。

2.内镜诊疗的应用均有特定范围

上海交通大医院陈胜良教授介绍了GERD的内镜下诊断与治疗。陈教授强调内镜检查主要用于GERD的分型、并发症的评估。而内镜下治疗仅用于特定人群，包括药物治疗疗效不佳、无法耐受或不愿意长期PPI治疗、不愿意手术治疗的患者。同时，内镜治疗还存在以下禁忌证：⑴≥2cm的食管裂孔疝；⑵严重食管炎（洛杉矶分级C或D级）；⑶消化性食管狭窄；⑷合并自身免疫性疾病；⑸合并胶原蛋白血管病；⑹重要脏器功能严重障碍；⑺合并凝血功能障碍；⑻孕妇等。目前，内镜下治疗GERD的方法有五大类，即Medi和Stretta射频、抗反流黏膜套扎术、抗反流黏膜切除术、内镜下注射、内镜下折叠术，后两类在我国尚未开展。上述内镜治疗的安全性和有效性还有待验证。

3.抑酸治疗是GERD的基本

上海交通大医院邹多武教授介绍了GERD患者管理。邹教授特别指出，抑酸治疗仍是GERD治疗的根本。目前，PPI是治疗GERD的首选药物，相较最早的抑酸药物H2RA，PPI的抑酸效果显著提高。但是PPI仍存在局限性：⑴PPI为前体药物且酸性条件下不稳定，需餐前半小时服用；⑵半衰期短，无法持久抑酸，需3~5天才能达到稳定抑酸效果，夜间反酸现象严重，每日需服药2次；⑶只能与活化的H+/K+-ATP酶结合；⑷RE溃疡愈合率为70%；⑸停药后复发现象超过2/3；⑹由于其代谢受到CYP2C19基因多态性的影响，导致治疗药效个体差异大。

南京医院王翔教授专门针对RE的症状管理做了详细介绍。王翔教授首先谈到，因为反流相关症状严重影响RE患者的健康和生活质量，尽早缓解症状、改善生活质量是RE患者的治疗首要目标。24h胃内pH4HTR与RE患者初始治疗症状控制情况显著相关；PPI起效缓慢且半衰期短，大多数PPIBID无法达到pH4HTR≥75%，且需餐前服用，依从性差。

邹多武教授和王翔教授均总结了全新抑酸药物P-CAB伏诺拉生临床试验结果，肯定了伏诺拉生表现出的快速强效持久抑酸效果，以及患者依从性改善方面的优势。

4.耳鼻咽喉科反流性疾病治疗以控制反流症状为主

医院耳鼻喉科刘月辉教授分享了GERD在耳鼻咽喉科的表现。刘教授介绍说，目前，已经认识到有多种耳鼻咽喉科疾病与GERD相关，包括慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿、阵发性喉痉挛、声带白斑、慢性咳嗽、哮喘、儿童分泌型中耳炎、鼻炎等。症状表现为：持续性清嗓、声音嘶哑（晨起重，白天逐渐减轻）、咽异感症、慢性咳嗽、阵发性喉痉挛等。喉镜检查会有后部喉炎、声带水肿、肉芽肿等体征。

刘教授指出，对于GERD引起的耳鼻咽喉表现，以治疗反流症状为主要目标，而非喉咽部体征。刘教授的临床实践体会用PPI治疗8周后，咽喉部充血、水肿基本能恢复正常，但30%~50%的患者易反复，需要再次或多次治疗；约60%患者的新生组织可消失，但40%无法消失的患者需要采取手术切除。

5.心血管疾病中需加强消化道损伤的防治

心血管疾病中消化道损伤的主要原因有三方面：导管消融相关性黏膜损伤、抗栓治疗相关性黏膜损伤、应激性黏膜病变（SRMD）。上海中医药大学附医院心血管内科崔海明教授重点对前两种原因的损伤防治进行了分享。

崔教授解释说，因为左心房与食管解剖位置上毗邻，所以在房颤导管消融术时易造成食管损伤，有研究报道食管损伤比例达14%。年欧洲指南提出，消融术后2~6周应用抑酸药物来预防胃食管反流加重食管损伤并发症。

抗栓药物是急性冠脉综合征治疗的基石，目前临床更多采用双抗疗法（阿司匹林+氯吡格雷）预防血栓，但是同时也带来出血风险增高。研究显示，严重的消化道出血在数量上超过了颅内出血。流行病学调查显示，15%～20%长期服用阿司匹林者可出现溃疡；每年约2%～4%可出现严重胃肠道并发症（包括溃疡出血、穿孔、梗阻）。而既往溃疡病史、合并应用多种非甾体抗炎药、年龄大、用药时间长都是增加消化道损伤的因素。针对出血高危因素，指南建议，在双抗治疗的基础上合用PPI3~6个月，6个月后可考虑继续或间断服用。

由于部分PPI可通过CYP2C19竞争抑制氯吡格雷的抗血小板作用，对于服用氯吡格雷的患者，建议尽可能选择泮托拉唑、雷贝拉唑等影响较小的药物。新型抑酸药物伏诺拉生对氯吡格雷代谢产物的形成无明显抑制作用。日本一项III期研究显示，同时使用伏诺拉生和氯吡格雷及阿司匹林2年，未发生心血管死亡或心血管事件。

二、从药物学评价看抑酸药物的选择

上海交通大医院药剂科卞晓岚教授从药物学评价（有效性、安全性和经济性）的角度，对比了现有三种抑酸药物——H2RA、PPI和钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）。

卞教授认为，从现有药物学评价证据来看，从年第一个H2RA拮抗剂西咪替丁出现到年第一个PPI药物奥美拉唑，再到今天的P-CAB，药物的抑酸能力越来越强，耐受性也越来越好，尤其是P-CAB，起效快、方便持久抑酸以及加速黏膜愈合等作用给患者带来越来越好的体验。在药物安全性上，近年来PPI的大量不规范使用所造成的不良事件需要得到重视，P-CAB作为新机制药物，需要更多的临床数据进行安全性和经济学评价，最终指导患者更有效、更经济的用药。

三、新型抑酸药物P-CAB改善GERD管理

钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）——伏诺拉生是全新机制的抑酸药物。与PPI相比，P-CAB首剂全效，可更快升高胃内pH。日本的研究显示，伏诺拉生快速抑酸，用药3小时即显著优于兰索拉唑；服用伏诺拉生，首剂与第7天24h胃内pH值曲线大部分重合，提示伏诺拉生可以持久抑酸；伏诺拉生给药第1天，全天及夜间胃内pH4HTR高达95%，高于艾司奥美拉唑和雷贝拉唑；伏诺拉生20mgQD夜间pH4HTR显著高于雷贝拉唑20mgBID；伏诺拉生首剂20mg第1天烧心症状完全缓解率高于PPI，且持续1周快速缓解症状；伏诺拉生快速缓解症状，大幅提高患者满意度；伏诺拉生有效控制夜间症状，改善RE患者睡眠质量和生活质量。

医院消化科张*教授、医院消化科张妮娜教授、医院耳鼻咽喉头颈外科李俐华教授分别分享了临床实际病例中应用伏诺拉生治疗的疗效观察。真实病例的治疗均显示，反流症状的快速、有效改善，疗程较PPI缩短，患者睡眠改善。

会议最后，大会主席金震东教授做了总结发言。金教授表示，这是一个很好的平台，实现了多学科探讨胃食管反流疾病的诊治，过去参加过很多会议，但是很少有机会与耳鼻喉科医生、心血管科医生一起讨论相关消化科疾病的诊治。通过这样的多学科讨论，有了非常多的启发。胃食管反流病的诊治仍然存在很多问题有待解决，例如内镜治疗疗效评价、内镜手术的选择和手术方式、内镜术后药物治疗等，希望以后能举办更多、高质量论坛来不断研讨，以找到满意的治疗方案。